库曼贾伊·利特尔·宝贝案审查发现系统性失误

本文含有原住民逝者的图片，已获其家属授权使用。原住民及托雷斯海峡岛民读者请知悉。

针对北领地儿童保护部门在库曼贾伊·利特尔·宝贝（Kumanjayi Little Baby）疑似遇害案中的行为，一项独立审查发现了广泛的失误，最终报告呼吁对该部门职能进行”系统性重置”。

前新南威尔士州警察局长凯伦·韦伯（Karen Webb）与长期任职北领地的高级公务员格雷格·沙纳汉（Greg Shanahan）进行了为期三个月的审查，于今日上午在北领地议会提交了包含45项建议的最终报告。

该审查由北领地儿童保护部长罗宾·卡希尔（Robyn Cahill）于今年5月委托进行，距离5岁的库曼贾伊·利特尔·宝贝疑似被47岁的杰斐逊·刘易斯（Jefferson Lewis）绑架并杀害仅数周。

刘易斯尚未认罪，将于12月返回艾丽斯泉地方法院受审。

报告发现，库曼贾伊·利特尔·宝贝的家人自她母亲怀孕期间就已进入儿童与家庭局（DCF）的关注视野。

报告指出，六年间共有14次关于这名小女孩遭受家庭暴力和亲密伴侣暴力接触的通知，但卡希尔告诉议会，”在库曼贾伊短短五年的生命中，部门收到了16次涉及她的通知；其中两次发生在她母亲怀孕期间”。

报告显示，这些通知”主要”涉及库曼贾伊·利特尔·宝贝的父亲，包括言语和肢体暴力、违反家庭暴力令以及对母亲的胁迫和控制行为。

卡希尔今日在议会提交报告时身穿库曼贾伊·利特尔·宝贝最喜欢的颜色——粉色，称报告的发现令人”直面”且”令人心碎”。

她表示，部门对库曼贾伊·利特尔·宝贝的安全评分仅为10分中的2分，并在2022年8月发生的一起事件后得出”无安全迹象”的结论。该事件中，她的母亲遭到袭击，当时仅16个月大的库曼贾伊·利特尔·宝贝头部受到撞击。

卡希尔告诉议会：”该案件保持开放状态长达229天，尽管2023年1月进行了进一步评估并注意到她的脆弱性和日益增加的担忧，但库曼贾伊·利特尔·宝贝的情况没有任何实质性改善。”

她指出，尽管库曼贾伊面临的暴力模式不断升级，但部门从未进行家庭和亲密伴侣暴力风险评估。

卡希尔表示：”简言之，现有体系未能支持识别这给库曼贾伊·利特尔·宝贝带来的风险。”

审查还发现，DCF在对其家人成员进行尽职调查方面存在不足。这些家人被依赖来保护库曼贾伊·利特尔·宝贝的母亲及其两个孩子。

报告显示，她母亲用于寻求安全的尤恩杜穆（Yuendumu）住所中住着一位成年人，该人有包括5项威胁杀人罪在内的长期暴力犯罪史。

报告写道：”DCF……表示不会对家庭提名作为自然支持网络成员的人员进行常规正式检查，如犯罪历史或情报检查。”

DCF于2019年实施的”安全信号”主要实践模式也受到审查审视。

该模式采用从0到10的评分系统来判断儿童安全状况，其中0表示”识别即时风险”，10表示”无即时担忧”。

库曼贾伊·利特尔·宝贝曾两次获得低至2分的评分，但从未被带离。

审查发现，评分标准的应用存在不一致。

报告写道：”审查团队认为，’安全信号’评估和评分安全目标的 inconsistent application未能适当识别风险和改进儿童安全的干预措施。”

“事实上，如果不能彻底和一致地应用，该工具的现行形式很可能导致风险低估和安全高估。”

DCF的系统性失误

报告指出，DCF在库曼贾伊·利特尔·宝贝案中的失误是该部门广泛问题的典型代表，表示她的处境”不能被视为单纯的个案管理失误”。

报告发现：”审查发现的问题指向了儿童保护系统中多个更广泛且相互关联的缺陷。”

韦伯女士和沙纳汉先生还表示，他们的审查未发现证据表明DCF内运作着”足够清晰、一致和有效的儿童保护框架”。

审查人员呼吁对DCF进行”系统性重置”，称其领导者需要带领部门从”主要被动应对伤害通知的模式”转变。

卡希尔表示，自担任儿童保护部长以来，她收到了多份关于被带走的儿童的”令人心碎”的简报。

她在议会表示：”这些儿童处于没有任何儿童应该目睹一次甚至两次的情况中，更不用说多次了。”

她说：”当我回顾这些孩子的历史时，令人不安的是，我发现了一种反复出现的模式。法律对部门的要求与该法律的实际执行之间存在严重差距。政策、流程方面存在差距，而最关键的是儿童风险评估方式存在差距。”

“一份接一份的档案中，我发现有儿童的 notification 数量达到30次、40次、60次甚至80次。”

卡希尔表示，过去30年间的三份主要儿童安全报告提出了300多项建议，但许多领地儿童的处境并未改善。

她说：”一份接一份的报告被接受、归档然后被遗忘。”

卡希尔将缺乏进展归咎于工党政府，称他们”将所谓的进步信念置于儿童安全之上”。

她说：”儿童的文化很重要，但它永远不能凌驾于安全之上。”

卡希尔今日在北领地议会提交了报告，并全部接受了这45项建议。