囚犯在「可预防」死亡前21小时未被检查，调查显示

对迪克托·东林（Dictor Dongrin）在克拉伦斯惩教中心死亡的调查已经结束。这位29岁的男子在2022年因与兄弟发生醉酒争执被捕后进入新南威尔士州北海岸的一所监狱。调查显示，在他去世前的21小时内，没有进行任何临床观察。

新南威尔士州副验尸官丽贝卡·霍斯金（Rebecca Hosking）在科夫斯港听取了关于东林死亡的最终陈述。东林于2022年6月13日在格拉夫顿附近的克拉伦斯惩教中心去世。他在被捕后的第二天进入监狱，并在下午2点29分被发现死于监狱医疗单元的牢房中。

协助验尸官的律师安·邦纳（Ann Bonnor）告诉法庭，一名监狱护士在6月12日下午1点评估东林时，发现他正在经历中度酒精戒断，并有需要住院治疗的癫痫发作史，这使他成为高风险患者。然而，护士劳拉·贝弗利（Laura Beverley）的报告虽然「出色」，但这是他在监狱期间唯一的临床评估。

邦纳表示，东林的死亡是由于医疗干预不足而导致的可预防的结果。法庭还听取了关于监狱药物和酒精专家帕特里夏·科利（Dr Patricia Collie）为东林制定的治疗计划的证词，该计划没有包括观察时间表，并且她的行动受到几位医学专家的审查。

东林的家人由律师伊恩·弗雷泽（Ian Fraser）代表，他告诉法庭，监狱医疗人员在一个缺乏责任感的系统中工作，导致了东林的死亡。弗雷泽表示，东林的死亡完全可以预防，是系统性失败的结果。

验尸官的调查结果将在今年晚些时候公布。东林的父母在法庭上通过翻译员参与了整个听证过程。