塔斯马尼亚验尸官发现医生「极度不负责任的处方」直接导致两人死亡

一名前医疗从业者因多次警告信号成为调查对象，被验尸官发现其极度不负责任的药物处方直接导致两名患者死亡。

尼古拉斯·布朗（Nicholas Brown）、马修·温伍德（Matthew Winwood）、托尼·维基（Toni Wiki）和贝琳达·肯普（Belinda Kemp）都是药物依赖者，他们于2016年9月至2017年8月间在塔斯马尼亚去世。

他们接受了大卫·杰克逊（David Jackson）医生的治疗，作为阿片类药物替代疗法的一部分，他为他们开了美沙酮和苯二氮卓类药物。

35岁的布朗死于美沙酮和苯二氮卓类药物的混合中毒。47岁的温伍德死于涉及美沙酮和多种镇静剂的混合处方药毒性。

验尸官奥利维亚·麦克塔加特（Olivia McTaggart）发现，杰克逊在未核实布朗最近的监狱处方的情况下，三次为他开具美沙酮，置其于危险之中。

麦克塔加特表示，杰克逊为明显不稳定的温伍德提供了「实际上是无限量的药物供应」，尽管他的母亲曾警告过。

「他可能最终会因药物过量而死，因为他的风险很高，但这不是重点，」麦克塔加特说。「他当时被剥夺了生存的机会。」

杰克逊对布朗、温伍德、维基和肯普的治疗和处方方式「危险」。

「杰克逊医生的行为，通过其极度不负责任的处方，在布朗先生和温伍德先生的死亡中起到了直接的因果作用，」麦克塔加特说。「他没有在维基女士或肯普女士的死亡中起直接作用。」

在调查结果中，麦克塔加特表示，杰克逊在1986年至2018年间在塔斯马尼亚工作，由于这些死亡事件成为大规模刑事调查的对象，但未被起诉。

塔斯马尼亚的检察长在2021年决定，即使杰克逊的处方危险或疏忽或违反适当的临床指南，证据也不足以支持过失杀人罪的指控，麦克塔加特在她的调查结果中说。

1992年，杰克逊因对患者过量开具阿片类药物而引起霍巴特医院高级卫生人员的关注，麦克塔加特说。1995年，他再次因过量开具美沙酮而引起首席药剂师的注意。

2007年，杰克逊的处方行为因与他在同一健康中心工作的同事对药物成瘾患者的「已知问题」而受到审查，调查听证会上说。

该同事告诉调查，杰克逊在治疗患者时记录有限，这使得很难理解他开高剂量药物的逻辑。

2018年1月，在警方调查通知后，国家监管机构禁止杰克逊开具某些药物，调查听证会上说。他在当月晚些时候停止了执业。

麦克塔加特提出了10项改革建议，包括建议塔斯马尼亚卫生部门建立一个强有力的策略，将处方违规行为提交起诉。

维基被裁定死于心脏骤停，而肯普死于肺炎，混合药物毒性和其他问题也有贡献。