私人医院称健康保险公司的「激进」策略导致关闭

一名前Bupa高管指责健康保险公司在与私人医院的谈判中使用「几乎是欺凌」的策略。

随着全国各地的私人医院和单位关闭，该行业将大部分责任归咎于大型保险公司利用谈判来压低价格，减少医院的可持续性，特别是对较小的参与者。

此前有报道称，主要健康保险公司Bupa与私人医院之间合同的压制性性质，以及其在达成协议时的一些谈判策略。

私人医院表示，不仅仅是Bupa存在问题行为，其他保险公司也被指控在与医院的合同谈判中滥用其市场力量。

澳大利亚私人医院协会（APHA）表示，特别关注保险公司在合同谈判中使用「要么接受要么放弃」的低价策略。

然而，代表保险公司的私人医疗保险澳大利亚（PHA）表示，保险公司继续增加对医院的支付。

自2020年以来，已有约80家医院关闭，卫生部数据显示，APHA估计还有80家医院服务也已关闭。

虽然有些是自然淘汰，但该行业认为，由于市场力量失衡的加剧，以及Medicare回扣未能跟上成本的步伐，关闭速度加快。

健康保险公司在2024-25年合计赚取了21亿澳元。在上一财年，他们税前赚取了22亿澳元。下图显示私人医院的利润缩小，然后税前亏损。

大卫·杜·普莱西斯（David du Plessis）曾在2022年担任Bupa的医院合作伙伴负责人，现在代表小型私人医院进行合同谈判。

他描述了与健康保险公司谈判时的「激进行为」，几乎是「欺凌」。

「在许多情况下，[这是]试图迫使他们接受可能与医院所经历的通货膨胀成本不相称的合同，」杜·普莱西斯先生说。

「他们真的没有能力从中提取合理的费率。」

杜·普莱西斯警告说，除非有所改变，否则会有更多医院关闭。

「或者，由于某些服务的不可行性，我们将看到服务提供关闭，例如我们在过去五年中看到的产科和妇产服务在澳大利亚逐步关闭。」

然而，PHA首席执行官雷切尔·大卫（Rachel David）对关闭的担忧表示异议，并表示现在的医院比十年前更多，数据透明度不足以确定服务关闭的数量。

「劳动力可用性、需求模式的变化和护理提供的进步正在重塑服务的提供方式。」

全国代表私人医院的机构APHA也对保险公司在合同谈判中的行为表示担忧。

其首席执行官布雷特·赫弗南（Brett Heffernan）表示，健康保险公司已成为「牛仔」。

天主教健康澳大利亚代表80家医院，其健康政策主任凯瑟琳·巴塞特（Katharine Bassett）表示，也意识到保险公司的策略。

巴塞特女士说，该组织目前正在等待四家主要医院过去三年保险公司延迟支付的款项，保险公司以「预验证审计」为由延迟支付，而实际上可以在支付后进行合法审计。

PHA的戴维博士表示，峰会机构不知晓保密合同的细节，但有效的医院合同对于保持私人健康保险的可负担性至关重要。

「每一额外的医疗支出最终都会反映到保费上。如果保险变得不可负担，人们离开系统，这将减少对私人医院服务的需求。」她说。

此外，她表示，澳大利亚审慎监管局（APRA）数据显示，保险公司在2025年为医院护理支付的费用比前一年增加了6.9%。

「健康保险公司继续增加对医院的支付。」戴维博士说。

关于市场力量滥用的担忧被提出

咨询公司EY为联邦卫生部撰写的2023年报告中指出了一种特别值得怀疑的做法。

报告强调了在没有合同的情况下，医院费用计算的复杂方式。

报告发现，在这种情况下，保险公司会根据其支付给所有其他医院的房间和手术费用的平均值的85%来确定医院费用的默认价格。

然而，为了降低平均价格，报告指出保险公司在与小型专业医院的合同中偷偷加入低价的非必要项目。

这种价格操控降低了这些程序的平均价格，从而降低了未签合同医院的默认费率。

进一步复杂化的是，这些平均默认费率是保密的，因此当医院谈判合同时，他们对放弃合同的后果一无所知。

「这可能比我们想象的更为普遍，很可能我们会看到一两个保险公司是背后的主要推动者。」

APHA的赫弗南先生也证实了这种做法，并表示这是医院为何如此重视合同的原因，因为他们不想处于默认或「二级」费率。

「在整个行业中普遍接受的是，如果你选择二级，你将获得低于85%的支付，因为健康基金会操控合同环境以确保这一点。」他说。

EY报告建议了一系列潜在的长期改革，并指出「增加成本数据和基准定价的透明度，以确定二级默认福利的目的。」