副州验尸官发现，乡村医生在一起原住民死亡事件中错过了关键的电话。布朗（Brown）家族的法律代表表示，她的案件揭示了原住民健康不平等的深刻问题。副州验尸官发现，医生本应在布朗病情恶化之前就建议她在达博（Dubbo）进行CT扫描。

2021年7月2日，瓦里梅（Warrimay）族女性伊芙·布朗（Eve Brown）在新南威尔士州西北部的闪电岭多功能中心因未诊断的脾脏破裂而死于休克。对她死亡的调查发现，如果中心的医生要求将她转移到350公里外的达博基地医院进行CT扫描，她很可能会存活下来，因为闪电岭没有CT设备。

布朗在出现异常症状后被初步诊断为急性尿路感染，但对她病情的不确定性应该引起更多关注。验尸官发现，42岁的布朗在去世前一天上午9点30分首次来到中心，但在7月2日凌晨病情恶化。曾请求安排航班转移，但直到中午12点30分才得以安排。布朗在飞机到达前不久心脏骤停，并于下午1点30分被宣布死亡。

副州验尸官哈丽特·格雷厄姆（Harriet Grahame）发现，医生本应在布朗病情恶化之前就建议她在达博进行CT扫描。多位医学专家告诉调查，布朗的症状足够严重，原因不明，应该在7月1日就下达转移命令。格雷厄姆表示，早期的CT扫描可能会揭示导致脾脏破裂的潜在病因。

格雷厄姆建议西新南威尔士地方卫生区审查其在诊断设施较少的小型乡村中心评估患者的程序。该地区还应审查护理人员的培训，以确保患者进展记录能够持续记录，而不仅仅是在班次结束时记录。布朗家族的法律代表在调查中表示，她的案件揭示了原住民健康不平等的深刻问题。”原住民在乡村和偏远社区继续面临及时获得高质量医疗服务的困难，”娜奥米·斯皮格尔曼（Naomi Spigelman）说。

卫生区在一份声明中表示，将认真考虑验尸官的建议，并向布朗的家人表示诚挚的哀悼。

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